Значение нейропсихологического обследования

Нейропсихологическое обследование позволяет учесть сложные нейрофизиологические механизмы речевой деятельности, установить центральный механизм нарушений, точно определить направления работы с пациентом, выбирать и строить адекватную структуре дефекта программу логопедической работы.

Данное обследование пациента после курса лечения позволяет достоверно оценить его эффективность и составить план дальнейшей коррекционной или реабилитационной работы.

Для наиболее точной оценки состояния пациента в «Клинике биоакустической коррекции» используется система не только качественной, но и количественной оценки результатов выполнения заданий, адресованных ко всем психическим процессам М.Г. Храковской (ИМЧ им. Н.П. Бехтеревой РАН), как наиболее полная, удобная, позволяющая унифицировать результаты выполнения разного количества заданий, используемых для исследования высших психических функций.

Данная система оценок тяжести нарушений речи и других психических функций используется и при оценке динамики формирования (восстановления) речи в процессе логопедической работы.

Обследование по методикам А.Р. Лурия с использованием количественной оценки степени выраженности речевого нарушения по М.Г. Храковской используется в ИМЧ РАН и других лечебных и коррекционных учреждениях России.

Опыт подобной логопедической работы представлен нами в стендовом докладе и опубликован в тезисах VIII-й Всероссийской (с международным участием) научной конференции «Центральные механизмы речи» (17-19 ноября 2017 г.) / Т.В.Евстюнина (логопед – афазиолог, нейропсихолог клиники БАК)/

Предлагаем Вашему вниманию полный текст статьи Т.В. Евстюниной «Значение нейропсихологического анализа структуры дефекта для выбора методик коррекционной логопедической работы».

Значение нейропсихологического анализа структуры дефекта для выбора методик коррекционной логопедической работы

Логопеду, работающему в системе дошкольного образования, в каждодневной практике необходимо правильно квалифицировать речевые нарушения и подбирать оптимальную программу для коррекции. Нейропсихологический подход в диагностике и коррекции недоразвития речевой функции делает возможным решение этих задач. В работах А.Р. Лурия, подробно разработаны вопросы динамической системной организации и локализации таких важных в школьном обучении функций, как речь, письмо, чтение и счет [6]. Благодаря исследованиям Э.Г. Симерницкой (1985), Т.В. Ахутиной (1997), Ю.В. Микадзе (1999), Н.К. Корсаковой (2001) нейропсихология сделала еще один шаг к пониманию механизмов высших психических функций (ВПФ) в детском возрасте. Нейропсихологический анализ ВПФ у ребенка с нарушением речи в дошкольном возрасте позволяет логопеду выявить структуру дефекта, парциальные слабости отдельных психических функций, неравномерности развития компонентов ВПФ, чтобы затем целеноправленно доформировывать, «выращивать» отстающие функции, определяя зоны ближайшего развития и предупреждая дислексию, дисграфию и трудности усвоения учебного материала в школе. Учет сложных нейрофизиологических механизмов речевой деятельности, определение центрального механизма нарушений позволяет также более эффективно выбирать и строить адекватную структуре дефекта программу логопедической работы по коррекции нарушений речи, в том числе и у детей с диагнозом ОНР.

Имеются разные варианты нейропсихологических методик, адаптированных к детскому возрасту; некоторые из них включают наборы, альбомы со стимульным материалом [15];[11];[2];[4];[12]. Э.Г Симерницкой, Ю.В Микадзе, Н.К Корсаковой опубликованы методики экспресс – диагностики, которые предполагают относительно кратковременную процедуру обследования той или иной психической функции. Перечень данных о состоянии разных видов речи, гнозиса и праксиса, необходимых для нейропсихологического анализа по А.Р. Лурия, представлен в формате логопедического заключения у М.Г. Храковской (2001, 2017). При экспериментальном нейропсихологическом исследовании мы выбрали систему количественных оценок результатов выполнения заданий, адресованных ко всем психическим процессам [13], как наиболее полную, удобную, позволяющую унифицировать результаты выполнения разного количества заданий, используемых для исследования разных функций. Каждая единица задания оценивается следующим образом: при правильном выполнении начисляется 2 балла, при неточном – 1 балл, при невозможности выполнения – 0 баллов. Для исследования той или иной функции (счет, чтение) или для одного из ее видов (экспрессивная речь, импрессивная речь и т.п.) предъявляется несколько типов заданий, каждый из которых получает количественную оценку. Для определения степени выраженности нарушений функции в целом (или одного из ее видов) выводится среднее арифметическое из оценок степеней выраженности нарушений отдельно исследованных ее сторон. Представляемая система оценок тяжести нарушений речи и других психических функций была использована нами и при оценке динамики формирования речи в процессе логопедической работы.

Экспериментальное исследование проводилось на базе ГБДОУ Детского сада общеразвивающего вида № 52, Красносельского района г. Санкт – Петербург. В исследовании участвовало 12 детей в возрасте 5 лет. При этом учитывалась однородность их состава с точки зрения логопедического диагноза: общее недоразвитие речи третьего уровня. В соответствии с полученными данными первичного обследования ребенка программа коррекционной работы была расширена. В стандартную систему логопедической работы с каждым ребенком органически была включена работа над развитием тех психических функций, которые у него были не сформированы. В частности, особое внимание уделялось развитию зрительно-пространственных, зрительно–вербальных функций. При необходимости, проводилась работа над развитием функций второго (переработки информации) и третьего (программирования и контроля) блоков мозга.

После завершения курса логопедической работы речь и другие психические функции у каждого ребенка были снова обследованы. Для выявления достоверности различий были сопоставлены данные двух протоколов нейропсихологического обследования каждого ребенка, полученные до и после коррекционной работы, которая продолжалась в течение двух лет. Сопоставление количественных показателей до и после курса показало значительное улучшение по показателям экспрессивной речи, импрессивной речи, орального праксиса, счета, конструктивного праксиса, рисунка, зрительного гнозиса, стереогноза.

Вместе с тем, формирование отдельных параметров экспрессивной речи происходило неравномерно: легче всего формировалась связная речь (составление предложений по картинкам, составление рассказа по серии картин), пересказ текстов, номинативная функция речи (наблюдалась высокая положительная динамика в накоплении активного словаря), цветовой гнозис (у 99% детей), узнавание зашумленных изображений (у 98,5% детей). Менее выраженная динамика наблюдалась в формировании звукопроизношения, звуко-слоговой структуры сложных по фонематическому составу слов. Так же неравномерно формировалась и импрессивная речь: при общем понимании обращенной речи, ниже нормы оставались, в частности, показатели фонематического слуха (у 59,5% детей), объема слухоречевой оперативной памяти, который не превышал 3-4 слов (норма 7+2) (у 67,5% детей), и понимания сложных грамматических конструкций (у 79% детей).

Таким образом, проведенное исследование не только оценило успешность развития речевой системы: развитие связной речи, накопление словаря и т.д., но и удостоверило развитие отдельных видов гнозиса, праксиса и других систем психических функций. Представляем фрагменты нашей работы в течение 2-х лет как пример следования основным принципам коррекционной работы:
• этапности, что определяет не только различное содержание логопедических приемов, но и степень включенности, сознательного участия ребенка в процессе коррекционных занятий в игровой форме на разных этапах;
• использованию приемов метода сенсорной интеграции, как одной из основных опор в процессе коррекционной работы;
• обязательностью работы над всеми сторонами речи независимо от того, какая из них является первично несформированной. Этот принцип обусловлен системностью психофизиологической структуры речи, взаимодействием всех ее компонентов при формировании в норме и патологии.

В качестве примера приводим данные ребенка, с которым мы занимались в течение двух лет.

Андрей 5л., правша

Из анамнеза: Ребенок от первой беременности, протекавшей с проявлениями внутриутробной гипоксии; роды затяжные, обезвоженные (16 часов в безводном пространстве), слабость родовой деятельности. Применение всех видов стимуляции, закричал не сразу. Вес при рождении 3750, рост 53 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. В период раннего постнатального развития отмечались двигательное беспокойство, стойкое нарушение сна.

Раннее речевое развитие: лепет - с 8мес.; первые слова - с 1,8 лет; речевое развитие не прерывалось. До 1 года ничем не болел. После года – частые фолликулярные ангины, пневмония, бронхиты (лечение в стационаре), инфекционный мононуклеоз, гайморит, хронический аденоидит ( 2 степени ), хронический отит (снижение слуха), ветряная оспа, частые ОРВИ, хроническая пилактазия, острый ларинготрахеит (лечение в стационаре), ротовирусная инфекция ( лечение в стационаре)

Объективно: Мальчик доступен продуктивному контакту, эмоциональные реакции и поведение адекватны ситуации обследования.
• Понимание речи. Инструкции к заданиям понимает и усваивает с второго-третьего предъявления, работает последовательно и заинтересованно. Темп деятельности относительно равномерный. Наблюдается устойчивый глазной контакт. Внимание, эмоциональный фон неустойчивы.
• Импрессивная речь. Восприятие речи при быстром, нормальном темпе – затруднено в средней степени. Акустические дифференцировки слов, слогов, звуков – нарушены. Понимание грамматических конструкций: предложных (локативных, временных), атрибутивных, объектно – инструментальных, пассивных, сравнительных – затруднено в тяжелой степени (по 3-4 ошибки в каждой пробе).
• Ритмы различает, воспроизводит правильно. Амузии нет.
• Экспрессивная речь. Повествовательная речь не сформирована, на вопросы по содержанию отвечает правильно, что свидетельствует о том, что содержание сюжета ребенок усваивает. Словарный запас сужен. Фразы: неполные, часто аграмматичные: нарушения согласования, управления, меняет местами, упускает слова. Плавность, темп речи не нарушены. Произносительная сторона речи. Нарушение звукопроизношения: межзубный сигматизм свистящих, шипящих, аффрикат, ламбдацизм, ротацизм. Нарушение звуко-слоговой структуры слов.
• Зрительный гнозис. Узнавание картинок не затруднено. Узнавание перечеркнутых изображений затруднено: из пяти предъявленных не назвал два. Наложенные фигуры узнает с ошибками; стилизованные рисунки узнает. Цветовой гнозис сформирован. Цвета называет и классифицирует.
• Стереогноз справа – из 6-ти предъявлений – 1 ошибка. Слева – две ошибки.
• Читать и считать еще не умеет.
• Пространственный гнозис и праксис. Понятия «справа», «слева» усвоены только в отношении себя. Не сформирована ориентировка в правой и левой половине тела на противосидящем, на картинке, на игрушке. В пробах Хэда наблюдается поиск позы, зеркальные ошибки с успешной самокоррекцией. Узнавание пальцев затруднено. Названий пальцев не знает. Позу пальцев воспроизводит с ошибками (из 6 - 4 ошибки). Вкладыши по форме, по величине дифференцирует без ошибок.
• Конструктивный праксис. При выполнении инструкции построить из кубиков домик – постройку выполняет только по аналогии. Сложить фигуру из 6-ти частей может. С тестами с выкладыванием частей лица – вкладышей в общую форму – справляется. Испытывает грубо выраженные затруднения при складывании из палочек домика, елочки. Выявляются затруднения, которые связаны скорее с расположением элементов в пространстве, чем с актуализацией зрительного образа.
• Рисунок не сформирован. Карандаш берет в правую руку, держит щипковым захватом. Рисунок выполнен примитивно. Существенные детали отсутствуют.
• Динамический праксис затруднен: трудности при автоматизации программы усвоения и при переключениях положений кистей рук; при ускорении темпа переключений – регулярные сбои. Затруднения при переключении движений кистей рук больше выражены слева; степень выраженности затруднений средняя. Реципрокная координация затруднена даже при умеренном темпе. В пробе на реципрокную координацию в начале пробы наблюдаются разрыв рук в пространстве и соскальзывание на симметричное выполнение.
• Праксис предметных действий и жестов не сформирован. Мальчику трудно попасть рукой в рукав рубашки, куртки, застегивать и расстегивать пуговицы, молнии на одежде.
• Общая моторика: ребенок неловок, испытывает затруднения в манипуляциях с мячом, трудно пройти по линии, присесть, выполнить прыжки на двух ногах, на одной ноге. Движения неточные, координация движений нарушена, переключение с одного движения на другое толчкообразное.
• Память. Объем слухоречевой оперативной памяти составляет 3 слова, 2 предметных звука. Объем зрительной памяти также ниже нормы: 2 фигуры (норма 7+2 ).
• Мальчик испытывает трудности при запоминании стихов, текстов песен. При воспроизведении заучиваемых стихотворений иногда меняет местами слова в строчке, пересказывает содержание стихотворения своими словами.
• Пересказ текста с двумя смысловыми центрами возможен, допускает негрубые ошибки. Патологическое влияние интерференции при запоминании конкурирующих рядов слов 3+3, фраз выражено в значительной степени.

Заключение: Общее недоразвитие речи ( II уровень речевого развития ) с выраженным компонентом несформированноси речевой системы в сочетании с дизартрией. Несформированность оптико – пространственных функций. Патологическое влияние интерференции в мнестической деятельности.

Нейропсихологический статус, таким образом, фиксировал комплексное недоразвитие речевой системы в сочетании с элементами апраксии.

Результаты, полученные при обследовании отражены в диаграмме, которая демонстрирует количественную оценку степени недосформированности высших психических функций.

Программа коррекционной работы была составлена в соответствии с полученными данными первичного обследования ребенка. В программу логопедической работы над формированием произносительной стороны речи, фонематических процессов, звуко–слоговой структуры, над обогащением словаря, развитием связной речи, общей и мелкой моторики, была включена работа над развитием тех психических функций, которые у ребенка были не сформированы. В частности, особое внимание уделялось формированию зрительно-пространственных функций, развитию слухового и зрительного внимания. В систему работы были включены игры и упражнения, направленные на развитие памяти, пространственного гнозиса и праксиса, конструктивного праксиса, стереогноза, рисунка. Активно проводилась работа над развитием функций второго (переработки информации) и третьего (программирования и контроля) блоков.

Коррекционная работа проводилась на фоне активного неврологического сопровождения. Ежедневные занятия носили индивидуальный характер и проводились в игровой форме в течение двадцати минут.

В конце первого года обучения было отмечено значительное улучшение фонематического слуха, грамматического строя речи. Андрей стал более усидчивым, внимательным, начал пересказывать небольшие тексты, запоминать буквы, цифры, пытался читать, начал писать элементы букв, ориентируясь на листе бумаги. Научился простым счетным операциям в пределах десяти в соответствии с программой детского сада. Улучшился конструктивный праксис и гнозис. Заметно улучшилась связная речь, автоматизировано произношение свистящих, шипящих звуков, более логичными стали рассуждения. Существенно уменьшилась утомляемость, улучшились когнитивные способности. Моторные функции приблизились к возрастной норме, в том числе оральный и артикуляторный праксис. Вместе с тем характер нейропсихологического синдрома остается прежним: отмечается нарушение нейродинамического аспекта психической деятельности, что приводит к колебаниям в выполнении заданий – от близкого к нормативному до выраженных заруднений при утомлении. На этом фоне отчетливо выступают основные трудности в сфере зрительно-пространственных представлений – возникают ошибки зрительного опознания, зеркальность, трудности ориентировки в пространстве листа, ошибки порядка следования элементов.

В конце второго года обучения нейропсихологический статус фиксировал значительную положительную динамику в формировании всех сторон речи и других высших психических функций.
• Внимание стало гораздо более устойчивым. Восприятие речи при быстром, нормальном темпе, акустические дифференцировки слов, слогов, звуков - сформировались;
• Расширился словарный запас, возможности построения фразовой речи, снялись произносительные трудности, расширились возможности вербального общения, понимания логико-грамматических конструкций.
• Выявилась значительная положительная динамика в формировании зрительного гнозиса: узнавание перечеркнутых изображений, наложенных фигур не вызывает затруднений.
• Сформировались пространственный гнозис и праксис: ориентировка в левой и правой сторонах пространства, в «схеме тела», в правой и левой половине тела на себе, на противосидящем, на картинке, на игрушке.
• Значительно улучшилась переработка зрительно-пространственной информации, хотя и остаются единичные трудности пространственного расположения элементов, которые частично снимаются при речевом опосредовании.
• Значительная положительная динамика в конструктивном праксисе, пробах Кооса, рисунке (выполнен крупно, с прорисовкой существенных и мелких деталей), зрительной памяти.
• Стали доступными бимануальные реципрокные движения, выполнение проб Хэда, даже двуручных. Речевого опосредования требуют задания на динамический праксис, праксис позы. Праксис предметных действий и жестов сформирован.
• Слухоречевая память достигла результатов, соответствующих возрастной норме, но отмечается слабость усвоения порядка элементов.
• Патологическое влияние интерференции при запоминании конкурирующих рядов слов 3+3, фраз выражено в минимальной степени.

Количественная оценка динамики формирования ВПФ объективно отражена в диаграмме 2.

Необходимость количественной и качественной оценки степени сформированности не только речи, но и других высших психических функций для логопеда, работающего в системе дошкольного образования не вызывает сомнений. Современные представления о закономерностях развития и иерархическом строении мозговой организации ВПФ в онтогенезе, данные о пластичности детского мозга и его больших резервных возможностях дают возможность создать ряд высокоэффективных технологий коррекционной логопедической работы.

Литература

1. Ахутина Т.В. Нейропсихология индивидуальных различий детей как основа использования нейропсихологических методов в школе.// «Школа здоровья» 1997. №4, с 9-17.
2. Ахутина Т.В., Пылаева Н.М. Диагностика развития зрительно-вербальных функций. – М., 2003.
3. Ахутина Т.В., Пылаева Н.М. Преодоление трудностей учения: нейропсихологический подход. – М., 2008.
4. Глозман Ж.М., Потанина А.Ю., Соболева А.Е. Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте. – СПб. 2006
5. Корсакова Н.К., Микадзе Ю.В., Балашова Е.Ю. Неуспевающие дети: нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. – М., 2001.
6. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушение при локальных поражениях мозга. – М., 1969.
7. Максименко М.Ю. Дети дошкольного возраста с функциональной недостаточностью правого полушария. Ж. «Школа здоровья» 1997. №4, 23-26
8. Микадзе Ю.В. Нейропсихологическая диагностика способности к обучению: Хрестоматия по нейропсихологии. – М., 1999.
9. Микадзе Ю.В., Чурсина Н.П., Маслов О.Р. Нейропсихологическая диагностика и коррекция старших дошкольников и младших школьников (по методике ДИАКОР). М. 2012.
10. Симерницкая Э.Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе. – М., 1985.
11. Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. – М., 2002.
12. Фотекова Т.А. Развитие высших психических функций в школьном возрасте. – Абакан, 2004.
13. Храковская М.Г. Стандартизованный протокол нейропсихологического обследования больных с афазией.// Диагностика и коррекция речевых нарушений. 2001 с 117 – 130.
14. Храковская М.Г. Афазия, агнозия, апраксия. Методики восстановления. Спб. 2017.
15. Цветкова Л.С. Методика нейропсихологической диагностики детей. М., 2002